肝硬化腹水在中医归属“鼓胀”范畴，病名最早见于《内经》：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”疾病日久，肝郁气滞，横逆犯脾；脾统血，脾病则肝络失养，瘀血阻络，血行不畅；久病脾阳亏虚，脾不制水，水湿泛滥；久病及肾，肝脾血瘀，脾肾阳虚，温煦失职，气滞湿阻，气、血、水互结，停留体内；肾藏精，精血同源，精亏血少则气血生化无源，气滞血瘀更甚，如此循环往复，遂成鼓胀。现总结全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医医院主任医师曾斌芳治疗肝硬化腹水验案一则。
孙某，女，55岁，2025年3月9日初诊。患者坐轮椅被推入诊室，家属代诉：患者自身免疫性肝炎多年，现肝硬化失代偿期、肝性脑病，脑组织水肿形成脑疝，致使半身不遂，少量腹水。症见：表情淡漠，精神萎靡，面色黧黑，语声低微，半身不遂，四肢冰冷沉重，下肢为重，头晕、头痛时作，偶见耳鸣，腹水少量，腹部膨隆不明显，嗜睡。不欲饮食，食后腹胀。小便清长，大便可。舌黯淡、苔薄白，脉沉细弱。
诊断：鼓胀（脾肾阳虚、气虚水停证）。
治法：温肾健脾，行气利水。
处方：当归12g，熟地24g，阿胶10g，鹿角胶10g，龟甲胶10g，生黄芪30g，大腹皮10g，茯苓皮20g，陈皮9g，桑白皮20g，制大黄9g。14剂，水煎服，日1剂。
3月23日二诊：患者坐轮椅被推入诊室，自诉服上方后头晕、头痛明显减轻，嗜睡明显好转，患侧肢体可轻微活动，仍感四肢冰冷沉重，腹部胀满不适，胸闷气喘，下肢浮肿。症见：腹部显著膨隆，大量腹水，双下肢浮肿，双侧对称，按之没指，回弹缓慢。舌质黯淡、苔薄白，边有齿痕，脉沉细。
处方：大腹皮15g，茯苓皮30g，冬瓜皮15g，陈皮5g，生姜皮6g，葶苈子9g，车前子10g，冬瓜子9g，苏子9g，炒莱菔子9g，生黄芪60g，当归9g，制大黄9g，黑白牵牛子各4g。14剂，水煎服，日1剂。
4月20日三诊：患者步行入诊室，自诉服上方后小便量明显增多，初起清长，7剂后色渐黄、量减少，现已正常。头晕头痛消失，腹部胀满明显缓解，胸闷气喘明显减轻，下肢轻微浮肿。症见：神志清，精神可，语声清晰，对答流利，面色尚可，腹软，未见膨隆，下肢轻度水肿，畏寒肢冷，偶见气喘。舌质黯红，苔薄白。
处方：熟地黄24g，白芍9g，川芎9g，当归9g，人参30g，茯苓20g，白术9g，炙甘草5g，柴胡9g，丹参30g，钩藤30g，益母草30g，珍珠母30g。14剂，水煎服，日1剂。
按 首诊时轮椅推入，患者家属代诉自身免疫性肝炎多年，可知病邪侵扰机体已久，正气亏虚。肝病日久，气机不畅，郁而化火伤阴，肝肾阴液被伤，肝失所养，肝络继而受损，如此恶性循环，故而出现肝硬化进而发展为失代偿期。肾经与脑络相通，肾藏精，主气化，是元阴元阳之所。脑属奇恒之腑，为诸阳之会、元神之府，肾精生髓以充脑，为脑提供了物质基础，是脑正常发挥功能的必要条件之一。肾精不足可导致脑髓不满，无以荣养脑络，影响脑的功能，故头晕、头痛时作，嗜睡；久病一身阳气虚损，脾阳虚衰，运化失常，使气血难以上输充养脑髓，且脾失健运，湿浊内停，湿邪上蒙清窍，故见表情淡漠、精神萎靡、语声低微；《灵枢·水胀》有言，“鼓胀……虚弱，伤及脾肾之阳，可转化为脾肾阳虚之证”，肾主水液代谢，肾精亏致脑髓空虚，肾虚又无以制水，加之脾虚运化无权，则水湿邪气上犯脑络，使脑络水肿、颅内压力增加，形成脑疝。肾主骨、肝主筋，肾藏精、肝藏血，精血同源，肝肾亏虚时，阴血不足，筋脉失养，则见半身不遂、四肢沉重。脾肾阳虚，温煦失职致四肢冰冷、小便清长。脾失健运则食后腹胀。肾精亏故见耳鸣。气血亏虚，脉络无以充盈则见脉沉细弱。
脑为元神之府，脑络水肿，影响预后，故当先治其标以解患者之急苦，故以曾斌芳教授自拟方多皮汤为主方，健脾除湿。方中大腹皮、陈皮燥湿健脾，茯苓皮行气健脾、淡渗利水，手少阴肺为水之上源、足少阴肾主水液代谢，予桑白皮调节少阴肺与肾的关系，使水液下输。当归甘温质润，具有“补中有动”的特性，能够活血行气，为补血要药，熟地甘温补肾填精，具有“静补”的特性，能够滋阴填精。当归熟地剂量2∶1，补血养血、动静结合，更好发挥活血行气与滋阴补肾之能。患者病久，气虚无以推动水液运行，以气血相生法，予黄芪30g温阳补气、利水消肿以助生化，用当归以防瘀滞，佐以熟地、阿胶、鹿角胶、龟板胶滋养肝肾，使其阳有所附，不至于独阳不长，更加少剂量制大黄以消化积滞，缓解腹部胀满。
二诊时患者已可自行陈述病情，诉头晕、头痛明显减轻，嗜睡明显好转，但腹部显著膨隆，大量腹水，双下肢浮肿，盖水湿之邪已从脑络下行至中焦。患者久病体虚，正气不足，脾胃虚弱，气血生化乏源，导致肝、脾、肾功能失调，气血津液代谢紊乱，肝气郁滞，木不疏土，脾失健运，湿邪内生，气滞水湿蕴阻中焦，故腹胀、腹水。故将上方茯苓皮及大腹皮剂量加大，加冬瓜皮以增强健脾利水之效。《本草再新》言生姜皮可和脾降肺、行水消肿，治膈噎胀满，故而用生姜皮利水的同时温煦表阳，使血得热则行、湿得热则化，起到温经通络、温阳化湿的作用。再加葶苈子行水消肿，冬瓜子、车前子利尿渗湿，苏子、炒莱菔子消食除胀，合五子五皮饮之意以降气达膜、利水消肿。将生黄芪加至60g升阳利水，更加黑白牵牛子以泻下利尿，使水液从小便出。
三诊时患者自行步入诊室，神志清晰、对答如流，头晕、头痛消失，腹部未见膨隆，下肢轻度浮肿，因上方主利水而少佐温阳补气之品以助水液代谢，水湿之邪已去大半，效佳。现患者下肢轻度水肿，畏寒肢冷，偶见气喘，盖邪气侵犯已久，正虚邪恋，当徐徐除之，此时应治其气血亏虚之本，“正气存内，邪不可干”，故以八珍汤为主方益气补血。方中用人参为主药以大补元气、补脾益肺；因患者疾病根本为肝络失养、疏泄失常、瘀阻血络，柴胡乃少阳经药也，主治脘腹部疾病，故臣以柴胡疏肝解郁、调和气机，钩藤、珍珠母平肝潜阳，丹参、益母草活血化瘀调经，培本祛邪并进，解病患所苦。
此案患者首诊时水邪侵犯脑络，致使半身不遂，且表情淡漠、神志昏蒙，可窥见神乱之象，遵从急则治其标的原则，燥湿健脾利水为主、滋肾为辅，使水湿邪气下行，水肿消退。二诊时症状缓解后腹水明显则加大剂量利水药，且此时患者正气稍强，故用大剂量黄芪提升阳气，此时仍以治标为主。三诊时患者自行步入，服药后效果奇佳，故以补益为主，兼以祛邪。纵观此案可知，临证时当把握扶正祛邪最佳时机，不得急于求成，遣方用药灵活变通，自然可使正气得复，邪气消散，诸症自平。（苏玲玲 新疆医科大学中医学院 王雯 新疆维吾尔自治区人民医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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